Notfall: Urosepsis

Ursachen

• Inokulation der Keime bevorzugt durch Manipulation am Harntrakt (Dauerkatheter, Zystoskopie, Operationen)
• Harnwegsinfekte und Harnstauungsniere 90%
• Urolithiasis mit Harnaufstauung
• viszerale Infektionen:
  • Pyelonephritis, Nierenabszess, Karbunkel
  • paranephritischer Abszess
  • Epididymitis, abszedierende Prostatitis

Pathophysiologie

1. Harnwegsinfekt und Harnstauungsniere
2. Abflussbehinderung
3. Keimwachstum infolge fehlendem Spüleffekt des Urins
4. Übertritt von Endotoxinen in das Blut
5. generalisierte Sepsis
6. Verbrauchskoagulopathie (DIC)

Klinik

• Klopfschmerzhaftes Nierenlager
• Anzeichen einer Epididymitis, Orchitis oder Prostatitis
• Patient initial unruhig, ängstlich, später verwirrt, komatös
• hohes Fieber mit Schüttelfrost, Erbrechen, Durchfall, Oligurie bis Anurie
• Tachypnoe, Tachykardie
• initial warme, gerötete Haut, später kalte Extremitäten, Akrozyanose
• Hyperdyname Schockphase: Vasodilatation (Pat. warm)
• Hypodyname Schockphase: Vasokonstriktion (Pat. kalt)
• Psoasdehnungsschmerz bei retroperitonealem Abszess, Lasègue positiv

Diagnose

• Anamnese (urologische Vorerkrankungen)
• Erregersuche: Urinsediment, Urinkultur:Schnelltest, Gram-Färbung, Blutkulturen, Wundabstrich
• Blutlabor:
  • Kreatinin, Harnstoff
  • Leukozytose, Leukopenie
  • CRP- und Procalcitoninerhöhung
  • Thrombozytopenie, Quick-Erniedrigung, PTT-Erhöhung, Fibrinogen-Abfall, Antithrombin 3-Mangel, Lactat-Erhöhung

Diagnosekriterien SIRS, Sepsis, schwere Sepsis mit Organdysfunktion

SIRS (systemic inflammatory response syndrom)

mind. 2 Kriterien:

• Körpertemperatur >38°C oder <36°C
• Herzfrequent >90 bpm
• Leukozytose (>12000 Leukozyten/mm³) oder Leukopenie (<4000 Leukozyten/mm³) oder >10% unreife Granulozyten im Differentialblutbild
• Atemfrequenz >20/min oder Hyperventilation (pCO2 <33mmHg /4,3kPa)

Sepsis

mindestens 2 der oben genannten Kriterien und Nachweis einer Infektion (bei Urosepsis urogenitale Infektion)

Schwere Sepsis

• plus Nachweis einer Organschädigung
• Enzephalopathie, Thrombozytopenie, Hypoxie, art. Hypotension, akutes Niereversagen, metabolische Azidose

Erreger

• E.coli 60%
• Enterokokken 13%
• Streptococcus faecalis 5-10%
• Proteus, Klebsiellen, Pseudomonas 15%
• Staphylokokkus aureus zunehmend bis 10%

Therapie

wichtigstes Prinzip: keine Zeit verlieren

• chirurgische Intervention mit Sanierung des Harntraktes: Drainage, ggf. Nephrektomie bei Abszessen
• Sofortige Entlastung einer gestauten Niere mittels Mono-J-Schiene oder PCN
• Entfernung von potentiellen Infektherden (Katheter, Implantate)
• Intensivmedizinische Überwachung und Therapie:
  • breite Antibiotikatherapie
  • Kreislaufunterstützung (Plasmaexpander, Dopamin)
  • Diureseförderung (Reduktion der Keimzahl)
  • Therapie des Säure-Basen-Haushaltes
  • Substitution mit AT III und Gerinnungsfaktoren, Heparinisierung
  • ggf. Hämodialyse

Prognose

Mortalität >50% bei septischem Schock

Ursache:

• Nierenversagen
• Schocklunge
• Verbrauchskoagulopathie
• sekundäres Herz-Kreislauf-Versagen