Klinischer Pfad: Nierentteilresektion

Abkürzung

Eine Nierenteilresektion oder Nierentumorexzision wird entweder offen oder laparoskopisch unter Verwendung eines OP-Roboters ("daVinci-Nierentumorexzision") durchgeführt. Die daVinci-Nierentumorexzision wird im Hause DV NTUx oder daVinci NTUx abgekürzt.

Kurzbeschreibung

Die Nierentumorexzision wird bei Nierenkrebs durchgeführt. Ziel der Operation ist die Heilung des Patienten. Diese kann erreicht werden, wenn es gelingt, den Nierentumor vollständig zu entfernen und gleichzeitig keine Metastasen vorliegen. Problembereiche können Nachblutungen (in den meisten Fällen aufgrund von sogenannten AV-Fisteln im Bereich der operierten Niere) oder ein postoperativer Anstieg der Retentionsparameter sein. Wenn die Operation roboterassistiert mittels OP-Roboter durchgeführt wird, sitzt der Operateur an einer Konsole neben dem Patienten und sieht das Innere des Patienten mittels einer 3D-Kamera. Nicht alle Tumoren sind für die roboterassistierte Operation geeignet. Kontraindikationen sind zystische Tumoren, endophytische Tumoren oder aufgrund der Lage zum Nierenhilus operativ komplexe Tumoren. Ferner werden roboterassistiert keine Heminephrektomien durchgeführt.

Zeitplan

Maßnahme	Zeitpunkt
Diagnostik/Prämedikation	Prästationär
Aufnahme	1. präoperativer Tag oder OP-Tag
Intensivstation	1. Nacht postoperativ
Verlegung auf Normalstation	1. postoperativer Tag
Rehabilitationsziel "Normalkost"	4h postoperativ: trinken 4-6h postoperativ: Zwieback, Brei auf Verlangen 1. postoperativer Tag: Vollkost
Rehabilitationsziel "Mobilisation aus dem Bett"	2h am OP-Tag 8h am 1. postoperativen Tag Dann vollständig mobilisiert
Patientenhausverlegung	Nach Bedarf und Wunsch, ab 3. postoperativen Tag
Entlassung	Ab dem 6. postoperativen Tag
Ambulante Kontrolle	Beim niedergelassenen Urologen

Prästationäre Diagnostik

• Blaue Reihe Nierenkrebs wird von Patientenmanagement ausgehändigt
• Aktuelles Blutlabor (kleines Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnung)
• Blutgruppenbestimmung, Kreuzblut für 2-4 Erythrozytenkonzentrate
• Urinstatus, Urinkultur
• Anamnese und körperliche Untersuchung inkl. digital-rektaler Untersuchung
• Sonographie Niere und Unterbauch
• EKG
• Schnittbildgebung (CT- oder MRT) der Nieren inkl. Nierengefäßdarstellung inkl. Schriftliche Befunde
• Befunde bei Begleiterkrankungen
• OP-Aufklärung
• Patienteninformation aushändigen und perioperativen Verlauf beschreiben
• Vorstellung Narkosearzt

Fragebogen und Informationen

• Psychoonkologischer Fragebogen (Hornheider Fragebogen)
• Entlassungsgesprächsdokumentationsbogen
• Patienteninformation

außerdem:

• Gewebebank
  • Patienteninformation
  • Einverständniserklärung
• GENEPI
  • Patienteninformation und Einverständniserklärung

OP-Aufklärung

siehe hier

Präoperative Maßnahmen Stationsarzt

• Ausschluß Harnwegsinfekt (sekundär)
• testgerechte antibiotische Therapie, wenn Harnwegsinfekt vorliegt
• Aktuelles Labor (Kleines Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnung)
• Blutgruppenbestimmung sowie Kreuzung von 2 Erythrozytenkonzentraten wenn Hb<10g/dl
• Finaler OP-Check: Vollständigkeit der Dokumente: OP-Aufklärung unterzeichnet? , Kontrolle Anästhesie-Prämedikationsbogen
• Operateur: präoperatives Gespräch mit Patient, OP-Checkliste ausfüllen, Markierung Patient

OP-Vorbereitung Pflege auf Station

• Motivierendes Aufnahmegespräch, Beschreibung des perioperativen Verlaufs
• Vorstellung Anästhesiearzt
• OP-bezogenen Leitfaden aushändigen
• Größe, Gewicht, RR, Puls, Temperatur messen
• Nahrungskarenz: siehe aktuelle SOP
• Darmvorbereitung: siehe aktuelle SOP
• Thromboseprophylaxe: nach ärztlicher Anordnung in Oberarm, Kompressionsstrümpfe
• Patientenakte und Röntgenbilder mit in den OP geben!
• Prämedikation: unmittelbar nach Patientenabruf
• Postoperativ Dokumentation: Bilanzierung, Drinage Ausforderung sowie Vital Zeichen!!!!!

Intraoperative Maßnahmen

• Rasur nach Standard
• Lagerung: überstreckte Seitenlage: Kopftieflage
• perioperative Antibiotika-Prophylaxe vor Einleitung (siehe Standard)
• Katheter Ch 18 DK, Darmrohr (nach RS mit dem Operatur)
• Narkose: ITN
• PDK: bei Bedarf (nach RS mit dem Narkosearzt)
• OP-Technik: siehe OP-Bericht

Postoperatives Management

OP-Tag	Intensivstation (Ggf. Aufenthalt bis zum Morgen des 1 POD abhängig vom Nephrometry Score (ab PADUA >10) oder nach Rücksprache mit dem Operateur) Postoperative Anordnungen Analgesie: Metamizol 1000mg 4x/d, ggf. in Kombination mit Paracetamol 500 mg max 4x tgl; ggf. Ausweitung, Oxygesic akut 5mg max. 8/d bei Bedarf, Targin 5/10 mg 1-0-1, schrittweise reduzieren; keine NSAR (kein Ibuprofen, kein Voltaren, kein Aspirin); Schmerzskala führen Ziel-Blutdruck systolisch < 140mmHg Thromboseprophylaxe: nach Standard bei blutigem Urin Dauerkatheter nach ärztlicher Anordnung anspülen 24h Bilanzierung der Drainage und DK Kostaufbau: siehe aktuelle SOP 1 x Energydrink (Resource) direkt nach OP im Aufwachraum Orale Flüssigkeitszufuhr von klarer Flüssigkeit frühestmöglich post. OP Flüssigkeitszufuhr (1500ml/24 bilancierte kristalloide Flüssigkeit) Ärztliche Visite durch Operateur/Stationsarzt Angehörige und Patient über OP-Verlauf informieren
Tag 1	2x täglich Visite mit klinischer Untersuchung, Kontrolle der Drainagen, Katheter, Wunde, Schmerzen, Befinden erfragen Besprechung des OP-Befundes, Rehabilitationsziele festlegen und Patientenmotivation, Entlassungswunsch erfragen; Häusliche Situation klären Mobilität: Stufenweise bis zur Vollmobilität Anleitung Atemgymnastik Sozialdienst bestellen (AHB, Beratung nach SchwBG) Akutschmerzdienst informieren, wenn Patient mit PDK versorgt ist. Bilanzierung: Drainage sowie Einfuhr/Ausfuhr für 5 Tage, hierfür dem Patienten einen Urinmessbecher und ein Protokoll aushändigen DK nach RS mit Stationsarzt entfernen Verbandkontrolle bei Visite Laborkontrolle: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin Kost: Vollkost, Trinkmenge mindestens 1,5l Infusion: keine, nur bei Volumenmangel selbständige Versorgung anstreben Thromboseprophylaxe: Niedermolekulare Heparine evtl. Heparine nach Anordnung; Thrombosestrümpfe antibiotische Therapie nach OP Bericht, normalerweise keine Kontrollen: Blutdruck, Puls, Temperatur: 3xtäglich messen Analgesie: Metamizol 1000mg 4x/d; Schmerzskala führen
Tag 2 und 3	2x täglich Visite (s.o.) Patientengespräch: Patientenmotivation, Organisation der Entlassung und Information zu poststationärem Verhalten Verbandswechsel (jeden 2. Tag) Drainageentfernung nach ärztlicher Anordnung Mobilisation: vollständig mobil Thromboseprophylaxe: wie oben antibiotische Therapie nach OP Bericht, normalerweise keine Kost: Vollkost Infusionen: keine Analgesie: wie oben Kontrollen: 2xtäglich Blutdruck, Puls, 1x täglich Temperatur Bilanzierung: Drainage sowie Einfuhr/Ausfuhr für 5 Tage Entlassungsbrief vorbereiten Laborkontrollen: Nephroblock an Tag 3, darüber hinaus bei klinischer Indikation
Tag 4	2xtäglich Visite Verbandswechsel (jeden 2. Tag) Thromboseprophylaxe: wie oben antibiotische Therapie: nach Standard Analgesie: siehe oben Mobilisation: vollständig mobil Kost: Vollkost Infusionen: keine Bilanzierung: Einfuhr/Ausfuhr für 5 Tage Kontrollen: 2xtäglich Blutdruck, Puls, 1x täglich Temperatur Laborkontrollen (z.B. Hb) bei klinischer Indikation
Tag 5	2xtäglich Visite; Histologie-Befund besprechen, falls bereits vorliegend Patientenbroschüre "Nierenkrebs" aushändigen dokumentiertes Entlassungsgespräch: Notwendigkeit der Tumornachsorge erläutern Thromboseprophylaxe: wie oben antibiotische Therapie: nach Standard Analgesie: siehe oben Kontrollen: 2xtäglich Blutdruck, Puls, 1x täglich Temperatur Kost: Vollkost Mobilisation: vollständig mobil Bilanzierung: Einfuhr/Ausfuhr für 5 Tage Laborkontrollen: Nephroblock an Tag 5, darüber hinaus bei klinischer Indikation
Tag 6	Sonografie Niere (Hämatom? Urinom?) Verbandsentfernung/-wechsel Thromboseprophylaxe: Niedermolekulare Heparine in Oberarm für insgesamt 4 Wochen postoperativ Entlassungsbrief fertigstellen Festlegung weiterer ambulanter Vorstellungstermine, z.B. Ergänzung Staging mittels CT-Thorax Entlassung