Klinischer Pfad: Cystektomie

Abkürzung

Die radikale Zystektomie wird im Hause Cx abgekürzt. Die Abkürzungen der Harnableitungen lauten: NB für Neoblase, IC für Ileumconduit und UC für Ureterocutaneostomie.

Kurzbeschreibung

Die radikale Zystektomie ist die Entfernung der Harnblase mit Durchführung einer pelvinen Lymphadenektomie. Beim Mann wird bei der Zystektomie zusätzlich die Prostata mitsamt der Samenblasen entfernt, bei der Frau ein Teil der Vaginalvorderwand, Uterus und wahlweise die Adnexen.

Indikationen zur radikalen Zystektomie sind:

• muskelinvasives Harnblasenkarzinom ohne Fernmetastasen (mindestens pT2)
• rezidivierendes oberflächliches Harnblasenkarzinom mit high-grade-Differenzierung
• endoskopisch nicht beherrschbares oberflächliches Karzinom
• palliative Zystektomie bei fortgeschrittenem Harnblasenkarzinom und therapierefraktären Blutungen, Harnblasenfisteln, fehlende Harnblasenkapazität mit Pollakisurie.

Zeitlicher Ablauf

Die OP-Indikation wird entweder vom einweisenden niedergelassenen Urologen oder in einer der Oberarztsprechstunden gestellt. Anschließend wird der Patient im Rahmen eines ambulante prästationären Termins ärztlich gesehen, anamnestiziert, untersucht und aufgeklärt.

Prästationäre Diagnostik

• Blaue Reihe Blasenkrebs wird vom Patientenmanagement ausgehändigt
• Aktuelles Blutlabor (kleines Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnung, PSA, Serologie)
• Blutgruppenbestimmung, Kreuzblut für 4 Erythrozytenkonzentrate
• Urinstatus, Urinkultur
• Anamnese und körperliche Untersuchung inkl. digital-rektaler Untersuchung
• Sonographie Niere und Prostata (TRUS zur Größenbestimmung) und Restharn
• Röntgen-Thorax, EKG
• CT-Abdomen/Becken
• schriftliches Ergebnis der Histologie muss vorliegen
• Befunde bei Begleiterkrankungen
• OP-Aufklärung
• Patienteninformation aushändigen und perioperativen Verlauf beschreiben
• Vorstellung Narkosearzt

Fragebogen und Informationen

• International Prostate Symptom Score (IPSSC)
• International Index of Erectile Function (IIEF)
• ICIQ Patientenfragebogen Prostatakarzinom
• Psychoonkologischer Fragebogen (Hornheider Fragebogen)
• Entlassungsgesprächsdokumentationsbogen
• Patienteninformation

außerdem:

• Gewebebank
  • Patienteninformation
  • Einverständniserklärung
• GENEPI
  • Patienteninformation und Einverständniserklärung

OP-Aufklärung

siehe Blase

Präoperative Maßnahmen Stationsarzt

• Ausschluß Harnwegsinfekt
• testgerechte antibiotische Therapie, wenn Harnwegsinfekt vorliegt
• Aktuelles Labor (Kleines Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnung)
• Blutgruppenbestimmung sowie Kreuzung von 4 Erythrozytenkonzentraten (siehe auch Transfusionsübersicht)
• Finaler OP-Check: Vollständigkeit der Dokumente: OP-Aufklärung unterzeichnet?
• Operateur: präoperatives Gespräch mit Patient, OP-Checkliste ausfüllen, Markierung Patient

OP-Vorbereitung Pflege auf Station

• Motivierendes Aufnahmegespräch, Beschreibung des perioperativen Verlaufs
• Vorstellung Anästhesiearzt
• OP-bezogenen Leitfaden aushändigen
• Größe, Gewicht, RR, Puls, Temperatur messen
• Nahrungskarenz: siehe aktuelle SOP
• Darmvorbereitung: siehe aktuelle SOP
• Thromboseprophylaxe: nach ärztlicher Anordnung , Kompressionsstrümpfe
• Patientenakte und Röntgenbilder mit in den OP geben!
• Prämedikation: unmittelbar nach Patientenabruf

Intraoperative Maßnahmen

• Rasur nach Standard
• Lagerung: überstreckte Rückenlage
• perioperative Antibiotika-Prophylaxe vor Einleitung (siehe Standard)
• Katheter Ch 18 DK, Darmrohr
• Narkose: ITN
• PDK: bei Bedarf
• OP-Technik: siehe OP-Bericht

Postoperatives Management

Wichtig: Vor allem bei Männern keine rektale Manipulation (kein Einlauf, kein Darmrohr, kein Klysma, kein Darmrohr, kein Zäpfchen, kein Fieberthermometer, kein Darmrohr, etc.

OP-Tag	Wachstation Postoperative Anordnungen Analgesie: Metamizol 1000mg 4x/d oder Ibuprofen 400mg 2x/d; Schmerzskala führen Thromboseprophylaxe: nach Standard bei blutigem Urin Dauerkatheter nach ärztlicher Anordnung anspülen 24h Bilanzierung der Drainage und DK, Urinfarbe markieren Kostaufbau: siehe aktuelle SOP Ärztliche Visite durch Operateur/Stationsarzt Angehörige und Patient über OP-Verlauf informieren
Tag 1	Rückverlegung auf Normalstation 2x täglich Visite mit klinischer Untersuchung, Kontrolle der Drainagen, Katheter, Wunde, Schmerzen, Befinden erfragen Besprechung des OP-Befundes, Rehabilitationsziele festlegen und Patientenmotivation, Entlassungswunsch erfragen; Häusliche Situation klären Mobilität: Stufenweise bis zur Vollmobilität Anleitung Atemgymnastik Sozialdienst bestellen (AHB, Beratung nach SchwBG) Bei Ileumconduit oder Ureterocutaneostomie Stomadienst informieren Akutschmerzdienst informieren, wenn Patient mit PDK versorgt ist. Bilanzierung: Drainage und DK; Urinfarbe markieren Verbandkontrolle bei Visite Laborkontrolle: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin Kost: siehe aktuelle SOP Infusion: keine, nur bei Volumenmangel selbständige Versorgung anstreben Thromboseprophylaxe: nach standard antibiotische Therapie: nach Standard Kontrollen: Blutdruck, Puls, Temperatur: 3xtäglich messen Analgesie: Metamizol 1000mg 4x/d oder Ibuprofen 400mg 2x/d; Schmerzskala führen
Tag 2 bis 5	2x täglich Visite (s.o.) Patientengespräch: Patientenmotivation, Organisation der Entlassung und Information zu poststationärem Verhalten Verbandswechsel (jeden 2. Tag) Drainageentfernung nach ärztlicher Anordnung Mobilisation: vollständig mobil Thromboseprophylaxe: Niedermolekulare Heparine in Oberarm; Thrombosestrümpfe Antibiotikatherapie: nach Standard Kost: siehe aktuelle SOP Infusionen: nach Bedarf Analgesie: wie oben Kontrollen: 2xtäglich Blutdruck, Puls, 1x täglich Temperatur Bilanzierung: Urin und Drainage, Urinfarbe markieren Entlassungsbrief diktieren Laborkontrollen (z.B. Hb) bei klinischer Indikation Ureterocutaneostomie: Entlassung planen
Tag 6 bis 9	2xtäglich Visite Verbandswechsel (jeden 2. Tag) Thromboseprophylaxe: nach Standard Drainageentfernung nach ärztlicher Anordnung antibiotische Therapie: nach Standard Analgesie: schmerzadaptiert Mobilisation: vollständig mobil Kost: Vollkost Infusionen: keine Bilanzierung: DK, Urinfarbe markieren Kontrollen: 2xtäglich Blutdruck, Puls, 1x täglich Temperatur Laborkontrollen (z.B. Hb) bei klinischer Indikation Histologie mit Patienten besprechen, ggf. (bei positivem R- oder N-Status) Anmeldung im postoperativen Tumorboard ggf. Stomatherapie
Tag 10	2xtäglich Visite Verbandswechsel (jeden 2. Tag) Thromboseprophylaxe: nach Standard Antibiotika-Therapie: nach Standard Analgesie: schmerzadaptiert Mobilisation: vollständig mobil Kost: Vollkost Infusionen: keine Bilanzierung: DK, Urinfarbe markieren Kontrollen: 2xtäglich Blutdruck, Puls, 1x täglich Temperatur Laborkontrollen (z.B. Hb) bei klinischer Indikation Bei Neoblase und Ileumconduit: Sono Nieren und Harnleiterschienen entfernen
Tag 11	2xtäglich Visite Verbandswechsel (jeden 2. Tag) Thromboseprophylaxe: nach Standard Antibiotika-Therapie: nach Standard Analgesie: schmerzadaptiert Mobilisation: vollständig mobil Kost: Vollkost Infusionen: keine Bilanzierung: DK, Urinfarbe markieren Kontrollen: 2xtäglich Blutdruck, Puls, 1x täglich Temperatur Laborkontrollen: Elektrolyte, Kreatinin, Blutbild Bei Neoblase und Ileumconduit: Sono Nieren nach Harnleiterschienenentfernung Entlassung Vorläufiger Entlassbrief wird fertiggestellt, Neoblase ggf. Verlegung ins Patientenhaus
Tag 14 (bei Neoblase)	Cystogramm und DK-Entfernung mit Miktionsprotokoll, Anleitung zum Miktionstraining Entlassung am Folgetag, sofern restharnfreie Neoblasenentleerung möglich
Tag 21 (bei Pouch)	Cystogramm und DK-Entfernung, Anleitung zum ISK
Tag 22 (bei Pouch)	DK-Wiedereinlage und CF-Entfernung
Tag 23 (bei Pouch)	DK-Entfernung, Fortführung ISK Entlassung, wenn ISK problemlos selbstständig möglich