Kodierung: Arztbriefschreibung und OP-Berichte

Tipps zum Schreiben und Verschlüsseln von DRG-Diagnosen in Arztbriefen stationärer Patienten in EPOS

• der ausführliche Diagnosentext kann direkt im DRG-Manager bei der Verschlüsselung angegeben werden. Hierdurch entfällt das erneute Eintippen des Diagnosenvolltextes bei jeder Änderung der Verschlüsselung.
  Datei:Kodierung arztbriefschreibung diagnosenvolltext.png
• bei unwichtigen Nebendiagnosen, die nicht im Diagnosenfeld erscheinen, aber verschlüsselt werden sollen (z.B. Z74.0), kann ein Platzhalter (z.B. "-") in das Freitextfeld des DRG-Managers eingetragen werden. Hierdurch lassen sich beim Sortieren in der Arztbriefmaske die unwichtigen Diagnosen schneller herauslöschen.
• Zudem kann in der Arztbriefmaske im EPOS-Brief direkt eine Nummerierung der im Brief zu nennenden Diagnosen in der gewollten Reihenfolge vorgenommen werden. Beim Klick auf Sortieren verschwinden ungewünschte Diagnosen und es erscheinen die wichtigen, urologischen Diagnosen in der gewünschten Reihenfolge.
  Datei:Kodierung arztbriefschreibung diagnosenreihenfolge.png
• Diagnosen können aus alten Arztbriefen mittels Strg-Y markiert, mittels Strg-C kopiert und Strg-V eingefügt werden.
  Datei:Kodierung arztbriefschreibung diagnosen kopieren.png
• In der Diagnosenliste sollten nur aktuell relevante Diagnosen mit entsprechendem ICD-Code angegeben werden. Verschlüsselt werden jedoch alle Diagnosen, die einen therapeutischen Aufwand hervorgerufen haben.
• Am Tag vor Entlassung müssen alle noch fehlenden Diagnosen und Prozeduren nachverschlüsselt werden (z.B. Pflege-DRGs, Isolation bei multiresistenten Keimen, Transfusionen)
• Briefe können durch Studenten geschrieben oder korrigiert werden, die Freigabe erfolgt jedoch durch den Stationsarzt. Der Stationsoberarzt ist für den Inhalt und die Verschlüsselung des endgültigen Entlassbriefes verantwortlich.
• Die unter Operation angegebenen Prozeduren dürfen nicht unkorrigiert übernommen werden, dies ist insbesondere wichtig, wenn sich die geplante Prozedur geändert hat. Die durchgeführte Operation muß vor Schreiben des Arztbriefes entsprechend unten genannter Richtlinien kontrolliert werden.
• Bei unklarer Dignität ist eine D-Diagnose statt einer C-Diagnose anzugeben. Bei Aufnahme zur Therapie bei einer mutmaßlich bösartigen Erkrankung sind stets D- oder C-Diagnosen anzugeben, auf keinen Fall Symptomdiagnosen (wie z.B. R-Diagnosen).
• Sollte ein Fall bei der Nachverschlüsselung bereits endabgerechnet sein, sollte eine eMail an das Controlling zur Freigabe erfolgen. Bei Problemen sollte eine eMail an den Kodierbeauftragten erfolgen.
• Abkürzungen sind zu vermeiden.

Verschlüsselung von Operationen durch den Operateur

• Der Operateur muss die Operation inklusive durchgeführter Prozeduren und korrekten Diagnosen verschlüsseln. Dies ist wichtig,
  • da Diagnosen und Prozeduren dann direkt in den Arztbrief übernommen werden können und
  • OP-Berichte im Falle einer externen Weitergabe korrekt sein müssen.
• Die im OP-Plan angegebenen Prozeduren dürfen nicht unkorrigiert übernommen werden, dies ist insbesondere wichtig, wenn sich die geplante Prozedur geändert hat. Die Benennung hat "arztbrieffertig" zu erfolgen.

Beispiel:

Im OP-Plan wurde aufgeführt:

offene PX + NS re + ggf CC

Intraoperativ wurde dann auf einen Nerverhalt verzichtet, eine extendierte Lymphadenektomie wurde durchgeführt, die geplante Zirkumzision wurde durchgeführt.

Im OP-Bericht in korrekt anzugeben:

offene retropubische Prostatovesikulektomie ohne Nerverhalt beidseits mit extendierter Lymphadenektomie und Zirkumzision

• Mindestens die Hauptdiagnose muss "Arztbrieffertig" verschlüsselt werden.

Beispiele:

falsch:

N20.9 Harnstein, nicht näher bezeichnet

richtig:

N20.1 Distaler Harnleiterstein rechts (5mm, schattengebend)

falsch:

C61 Bösartige Neubildung der Prostata

richtig:

Stanzbioptisch gesichertes Adenokarzinom der Prostata Gleason 6(3+3) PSA 4 ng/ml

Verschlüsselung von ambulanten Arztbriefen, Urodynamikbefunden und Sprechstundenbriefen

• Sowohl in ambulanten Arztbriefen, Urodynamikbefunden und Sprechstundenbriefen müssen die Hauptdiagnose und für das Krankheitsbild wichtige Nebendiagnosen per ICD-10 verschlüsselt und korrekt bearbeitet werden.
• Zudem müssen Urodynamiken im Urodynamikbrief als Prozedur mittels DRG verschlüsselt werden.