Klinikstandard: Urodynamik

Terminvereinbarung

Aufgabe des CSS

Anmeldung der Patienten über das Service Center unter der Telefonnummer 0621/383-2215. Daraufhin:

• Eintragung der Patientin / des Patienten in die EPOS-Spalte Spezialsprechstunde als KLAU und im Uro-OP 4
• Zusendung eines Miktionstagesprofils über 2x 24 Stunden und des Urodynamik-Fragebogens und des ICIQ-Fragebogens an die Patientin / den Patienten mit dem Hinweis, dass dieses zur Untersuchung ausgefüllt mitzubringen ist; bei Männern zusätzlich der IPSS-Fragebogen
• Hinweis, dass 1 Woche vor der Untersuchung eine ambulante Urinkontrolle in der Praxis erfolgen und ggf. eine antibiotische Therapie begonnen werden sollte
• Mitteilung, dass die Patientin / der Patient sich 45 Minuten vor dem Untersuchungstermin im Haus 28, Ebene 1, Zimmer 2 anmelden soll

Untersuchungstag:

Aufnahmebüro

• Am Untersuchungstag erfolgt die Anmeldung in Zimmer 2, Haus 28, Ebene 1, nach Ziehen einer Wartemarke.
• Kontrolle auf Vollständigkeit der Befunde (Miktionsprotokoll, Fragebögen), falls nicht, werden diese ausgehändigt
• Bedruckter gelber Zettel wird der Akte beigefügt

Weitere Betreuung durch die Pflege

• Urinkontrolle (Stix, bei Auffälligkeiten Anlegen einer Urinkultur)
• Nimmt der Patient eine testgerechte Antibiose ein, so entfällt die Urinkontrolle

Urodynamische Untersuchung in Abhängigkeit vom Urin-Stix-Ergebnis:

• ≤ Leukos +: Urodynamik durchführen
• ≥ Leukos ++:Urodynamik erst nach Erhalt der Urinkultur durchführen
• Nitrit +: Urodynamik erst nach Erhalt der Urinkultur durchführen

WICHTIG: Absetzten einer Urodynamik nur nach Rücksprache mit Dr. Heinzelbecker oder Dr. Pfalzgraf, im Abwesenheitsfall mit Prof. Dr. Häcker.

Bei Absetzen der Untersuchung direkte Terminneuvereinbarung durch den zuständigen Arzt.

Ärztliches Gespräch

Anamnese vor Urodynamik: Erhebung einer dezidierten urologischen Anamnese, siehe Leitlinie zur Diagnostik von Blasenfunktionsstörungen:

• Alter
• Inkontinenzdauer, Belastungs/Drang/Mischinkont., Enuresis
• Miktion (Strahl, Bauchpresse, Frequenz, Restharn-Gefühl, Dysurie, Drang)
• Geburten
• Prolapsgefühl?
• Dyspareunie?
• Stuhlanamnese
• Chronisches Beckenschmerzsyndrom (Schmerzen in Blase/Harnröhre/bei Blasenfüllung?)
• Rezidivierende Harnwegsinfektionen?
• BMI
• Voroperationen
• Vorerkrankungen (insbesondere Neurologische Erkrankungen, Diabetes, C2-Abusus)
• Standardfragebogen verwenden: Fragebogen als Hilfestellung! Ersetzt jedoch nicht die Anamnese!
• Auswertung des Miktionsprotokolls und des Fragebogens

Festlegung der Art der urodynamischen Messung:

• V.a. Stressinkontinenz, Überlaufinkontinenz Füllung mit 50 ml/s.
• V.a. Urgeinkontinenz, Neurogene Blasenspeicherstörung 20, 10 oder 5 ml/s (je nach Klinik)

Dokumentation der Anamnese auf dem mit den Patientendaten bedruckten gelben Zettel.

Weitere Betreuung durch die Pflege

• Namen des Patienten in das Urodynamik-Gerät eingeben
• Sterilen Tisch herrichten: Pinzette, Vaseline, Desinfektionsmittel für die Harnöffnung.
• Vorbereitung Rektalkatheter und Blasenkatheter
• 500-ml-NaCl-Flasche (körperwarm) anhängen und mit Pumpschlauch verbinden
• Flasche und Pumpschlauch entlüften und mit Blasenkatheter verbinden
• farbliche Markierung beachten
• Füllschlauch in Pumpdrehrichtung einrichten (ist an der Seite des Gerätes befestigt) und das System entlüften
• Elektroden für die Beckenbodenmessung vorbereiten
• Kabel mit EMG verbinden
• Klebeelektroden vorbereiten
• Urodynamikgerät einschalten, Programm Druckflussstudie einstellen.

Patientenführung

• Patienten in das Untersuchungszimmer führen, Hose, Unterhose etc. entkleiden und Bekleidung auf Stuhl ablegen lassen
• Patienten bitten, auf die Toilette zu gehen und die Blase zu entleeren
• Patienten bitten auf der Untersuchungsliege Platz zu nehmen
• Ablauf der Untersuchung erklären und parallel dazu mit dünnem Katheter die Blase vollständig entleeren
• Anlegen der Elektroden und Katheter-Platzierung:
  • beide rote Elektroden links und rechts außen neben den Schamlippen befestigen
  • schwarze Elektrode auf dem Oberschenkel befestigen, mit Klebeband fixieren
• Patientin Beckenboden kurz zusammenziehen lassen, um am Bildschirm die Leitfähigkeit der Kontakte zu kontrollieren
• für Rektalkatheter einen Fingerling überstreifen, diesen mit Vaseline einstreichen den Rektalkatheter einführen
• Desinfizieren der Harnröhre dreimal, jeweils mit einen neuen Tuch und spritzen des Gleitmittels in die Harnröhre (Endosgel)
• Bei Einführung des Blasenkatheters ist vor Beginn der Messung sicherzustellen, dass bei Hustenstößen des Patienten der intravesikale und der rektale Druck synchron und in gleicher Höhe ansteigen, sodass der resultierende Differenzdruck (Pdet) gleich Null ist. Ist dies der Fall, wird der Blasenkatheter festgeklebt

Ärztliche Untersuchung

Vor der Messung hat die Pflege die Harnblase komplett entleert und den Wert als Restharn vor Messung notiert.

Überprüfung

Nach der Verkabelung des Patienten durch die Schwester überprüft der Arzt den korrekten Sitz der Messschläuche:

Vorraussetzung: (Messung läuft noch nicht - UD-Gerät ist eingeschaltet, Patient verkabelt)

Hustentest (Patienten Husten lassen)

Normal: Abdominalkurve schlägt aus, Vesikalkurve schlägt aus, Detrusorkurve bleibt bei null, BB-EMG zeigt leichte Bewegung

Fehlersuche

• Abdominalkurve schlägt nicht aus = Falscher Sitz des Messballons im Rektum
• Vesikalkurve schlägt nicht aus = Schlauch nicht entlüftet, liegt nicht in Harnblase, liegt der Blasenwand an
• Detrusorkurve schlägt aus = Falscher Sitz von Abdominal- und/oder Vesikalkatheter.
• BB-EMG schlägt nicht aus = falsche Verkabelung, Empfindlichkeit der Messung erhöhen, Klebeelektroden haben sich gelöst oder sind nass.

Presstest: (Patienten nur die Pobacken zusammenklemmen lassen)

Normal: Abdominalkurve null, Vesikale-Kurve null, Detrusorkurve null, BB-EMG voller Ausschlag

Fehlersuche

• Abdominalkurve schlägt aus = Rektalballon zu nahe am Sphinkter, Katheter weiter in das Rektum schieben
• Vesikalkurve schlägt aus = Lagekontrolle des Harnblasenkatheters
• BB-EMG schlägt nicht aus = falsche Verkabelung, Empfindlichkeit der Messung erhöhen, Klebeelektroden haben sich gelöst oder sind nass.

Messung

Wenn alles in Ordnung Kurven am Gerät auf Nullpunkt eichen und Messung starten.

• Öffnen des Pumpschlauches für Füllung der Blase mit Wasser mit einer Pumpenfüllung von 50ml/m.
• Patienten husten lassen, kurz vorher auf denn Artefakt-Marker "Husten" drücken
• Abfrage des Patienten nach dem ersten Drang zum Wasserlassen, wenn ja, am Monitor die Taste "Erster Drang" drücken; 1.Harndrang norm: 100-200 ml / > 50% der max. Blasenkapazität, 2. Harndrang, maximaler Drang = max. Blasenkapazität (Norm: 350-550ml; bei Kindern nach der Formel: (Lebensalter + 2) x 30)
• Bei weiterer Füllung der Blase (ca. alle 100ml) Patienten wieder Husten lassen und vorher Artefakt-Marker "Husten" drücken: Urinverlust? Auslöser für Instabilitäten? Angabe von Schmerzen während der Blasenfüllung?
• Abfrage des Patienten nach gewohntem Drang zum Wasserlassen, z. B. Grund, um auf Toilette zu gehen, ist dies der Fall, dann am Monitor die Taste "Normaler Drang" drücken
• Abfrage des Patienten nach starkem Drang zum Wasserlassen, ist dies der Fall, dann am Monitor die Taste "Starker Drang" drücken
• nach kurzzeitiger weiterer Füllung der Blase (Messung der Blasendichtigkeit), "Stopp Füllmenge" drücken.
• Patienten mit gesamter Verkabelung auf dem Toilettenstuhl gerade und locker setzen lassen am Monitor überprüfen, ob alle Kabel noch Kontakt haben
• Programmtaste "Miktion" drücken
• zur Harnstrahlmessung muss der Patient nun die Blase entleeren.
• nach Beendigung der Entleerung "Messung beenden" drücken

Normwerte

• Compliance = Volumen-Differenz / Veränderung des Pdet (norm: 20-60 ml/cmH2O)
• Miktionsphase: Pdet max während Miktion (norm: Männer<80cmH2O, Frauen <60 cmH2O)

Eine Messung ist vollständig, wenn folgende Punkte aus der Messung ersichtlich sind

• Patient bemerkt 1., 2. und 3. Harndrang, die Füllungs- und Miktionsphase wurde aufgezeichnet, Artefakte wie Bewegungen, Sprechen, unkontrolliertes Husten wurden auf dem Protokoll vermerkt. Der Untersucher fordert den Patienten in regelmäßigen Abständen auf zu husten und zu pressen, um den korrekten Sitz der Katheter unter der Messung zu dokumentieren. Am Ende der Messung wurde der Restharn über den Katheter abgezogen und als Restharn nach Messung notiert.

Akzeptable Abweichung von der erfolgreichen Messung

• Miktion unter Messbedingungen nicht möglich (Entleerungsphase fehlt). = Patient wird auf den Toilettenstuhl gesetzt und entleert in das Uroflowgerät. Restharnmessung erfolgt über Einmalkatheter.

Inakzeptabele Abweichung von der erfolgreichen Messung

• Keine Notierung des Harndranges. Während der Messung Dislokation der Messkatheter, Artefakte nicht auf dem Messstreifen erklärt. Wiederholung der Messung!
• Bei Füllung der Harnblase kommt es gleich zu Beginn zur Urinleckage.
  • Ursache: starker Drang: Befüllungsvolumen reduzieren (z. B. von 30 ml/s auf 15 ml/s) bis keine Leckage auftritt. Wiederholung der Messung!

Der Patient wird nicht vom Meßplatz genommen, bis eine akzeptable Messung vorliegt!

Es folgt eine Zystoskopie sowie bei Frauen zusätzlich eine vaginale Einstellung (s.u.)

Ausdrucken der Ergebnisse durch Arzt und parallel Weiterversorgung der Patientin / des Patienten durch die Pflege

Ausdrucken der Ergebnisse (Befundblatt und Kurven).

Befundung

Inkontinenz nach ICS-Klassifikation

"jeglicher beklagte unfreiwillige Urinverlust" (muss nicht objektivierbar sein!)

Stress-/Belastungsinkontinenz-Einteilung nach Ingelmann-Sundberg

• • I°= Urinverlust beim Husten, Niesen, Lachen
  • II°= Urinverlust beim Gehen, leichter körp. Tätigkeit
  • III°= Urinverlust permanent, auch in Ruhe

Keine Gradeinteilung bei der Dranginkontinenz!

Klassifikationen (nach ICS) bei Instabilitäten des Detrusormuskels

• Neurogene Detrusorüberaktivität (Instabilitäten + bekannte neurogene Ursache)
• Idiopathische Detrusorüberaktivität (Instabilitäten ohne erklärbare neurologische Ursache)

Sensorik der Blase während der Blasenfüllung (nach ICS)

• Blasenhypersensibilität = verfrühter Harndrang ohne Instabilitäten (Urin kann im Vergleich zu Urge jedoch gehalten werden)
• Blasenhyposensibilität = spät einsetzender Harndrang

Aktivität des Detrusors bei Miktion (nach ICS)

• Hypokontraktiler Detrusor = verminderte Stärke und Dauer der Detrusorkontraktion
• Akontraktiler Detrusor = keine Detrusorkontraktion bei Miktion: keine/unzureichende Blasenentleerung
• Neurogener akontraktiler Detrusor = akontraktiler Detrusor bei bekannter neurologischer Erkrankung

Die Befundung erfolgt im SAP am Tag der Untersuchung, der Brief wird als Ambulanzbrief im EPOS diktiert, wobei als Vorlage der unten aufgeführte Standard-Textbaustein dient; über das OP-Programm erfolgt die Kodierung der Urodynamik.

Standard-Textbaustein als Vorlage

In den urodynamischen Befund gehören folgende Daten:

• Tonus des Detrusors (Normotoner/Hypotoner/Hypertoner)
• Sensibilität des Detrusors (normosensibler/hyposensibler/hypersensibler)
• Vorliegen von Instabilitäten ab Volumen von ...
• Erster Harndrang bei XX ml.
• Zweiter Harndrang bei XX ml.
• Dritter Harndrang mit/ohne imperativem Miktionsgefühl und Verstärkung der
• autonomen Wellen mit/ohne Urinverlust ab XX ml.
• Maximaler Detrusordruck XX cmH2O.
• Miktion ohne/mit Bauchpressenassoziation.
• Harnstrahl Qmax XX ml/s.
• Miktionsvolumen XX ml.
• Restharn nach Miktion.
• Nach Aufforderung der Entleerung auf der Toilette XX ml Restharn.
• Maximale Harnblasenkapazität XX ml.
• Diagnose, Beurteilung der Inkontinenz (Belastungs-, Dranginkontinenz, Blasenentleerungstörung, neurogene Blase, etc.)
• Therapieempfehlung
• Unterschriften:
  • Prof. Dr. Haecker
  • Dr. Heinzelbecker / Dr. Pfalzgraf
  • Untersucher

Weiterversorgung der Patientin / des Patienten durch die Pflege

• Patientin/ Patienten wieder auf die Untersuchungsliege legen lassen
• Restharnbestimmung über den einliegenden Katheter, dann alle Kabel entfernen

bei Frauen:

• Patientin in Steinschnittlage legen
• Vaginale Einstellung und Perinealsonographie durch den Arzt

Befundung

Vaginale Einstellung (Untersuchung in folgender Reihenfolge durchführen):

• Inspektion: Urethra (Karunkel/Divertikel?, etc.), Vaginalschleimhaut (atroph?)
• Blase über Einmalkatheter komplett entleeren (=RH-Messung nach Urodynamik)
• HR-Kalibrierung bis max. 28 Ch (Norm ≥ 24 Ch, anämischer Schnürring?)
• Spekula einführen: Prolaps? -> Einteilung nach POP-Q-Kriterien:
  • I°: >1 cm vor dem Introitus
  • II°: bis 1 cm prox bzw. distal vom Introitus
  • III°: >1cm distal des Introitus
  • IV°: kompletter Prolaps

Datei:Urodynamik prolaps.png

Unterteilungen des Prolaps nach ICS-Kriterien

• Uterus oder Vaginalstumpfprolaps
• Zystozele=Prolaps der vorderen Vaginalwand
• Rektozele=Prolaps der hinteren Vaginalwand
• Pulsationszysto-/Rektozele (=Rugae verstrichen: „glatt“) oder Traktionszysto-/Rektozele (= Rugae erhalten: „faltig“)

Q-Tip-Test

Q-Tip mit Instillagel getränkt wird in die Harnröhre (nur bis zum Sphinkter, nicht darüber hinaus!) in die Harnröhre geführt: Winkelveränderung beim Husten/Pressen?

• >30°: hypermobile Urethra, Hinweis auf Beckenbodeninsuffizienz
• <30°: nicht-hypermobile Urethra, bei trotzdem bestehender Belastungsinkontinenz ggf. Hinweis auf Sphinkterinsuffizienz

Füllung der Blase mit Einmalkatheter

(max 300 ml (Kapazität? Drang?))

• Urinverlust im Liegen unter Husten/Pressen?

Bonney-Test

(nur falls Prolaps/Deszensus vorliegt + Urinverlust beim Husten im Liegen): Prolaps mittels Finger oder Stieltupfer beheben/reponieren) und erneut Husten lassen

• • Positiv=kein Urinverlust mehr beim Husten
  • Negativ= weiterhin Urinverlust

CAVE: beim Reponieren des Prolaps nicht die Harnröhre abdrücken!

TVT-Test

(nur falls Urinverlust beim Husten im Liegen): Zeige- und Mittelfinger transvaginal und paraurethral: Elevation des Blasenhalses ohne Kompression der Urethra, dann erneut Husten/Pressen lassen

• Positiv = kein Urinverlust mehr
• Negativ = weiterhin Urinverlust

Perinealsonographie in Ruhe und unter Pressen

• retrovesikaler Winkel (= ß ), Norm: 90-100°
• Trichterbildung der prox. Harnröhre?
• Harnröhre starr oder mobil?
• Deszensus der Blase unter Pressen?
  • Vertikaler Deszensus (ß-Veränderung unter Pressen <45°): Tiefertreten des Blasenbodens ohne wesentliche Konfigurationsänderung der Blase
  • Rotatorischer Deszensus (ß-Veränderung unter Pressen >45°): Tiefertreten des Blasenbodens mit Bildung einer Zystozele und eventueller distaler Urethraabknickung

Weiterversorgung durch die Pflege

Ende der Untersuchung.

Patienten wieder anziehen lassen, ggf. Hilfe beim Aufstehen.

Weiterführende Untersuchungen

• Ggf. MCU: falls Pathologie der oberen Harnwege (Reflux) erwartet wird
• Ggf. Flow/RH unter Normalbedingungen
• Ggf. TRUS
• Ggf. Defäkographie/dynamisches Beckenboden-MRT

Entlassung des Patienten

Der Fall wird mit einem Facharzt besprochen. Der Patient wird über das Ergebnis unterrichtet und das weitere Vorgehen besprochen. Patienten darauf hinweisen viel zu trinken, Besprechung des Untersuchungsergebnisses und der weiteren empfohlenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (z.B. Cystoskopie, PAD-Test, gynäkologische Vorstellung).

Danach wird der Patient entlassen.

Es wird kein Brief mitgegeben, die wesentlichen Punkte zum jeweiligen Patienten sind auf dem gelben Zettel notiert und gehen mit der Akte nach dem Diktieren des Briefes ins Aufnahmebüro zurück; im Falle einer geplanten OP wird das Patientenmanagement vom Sprechstundenarzt informiert und meldet sich im Laufe der nächsten 2 Tage beim Patienten zur Terminvereinbarung.

Briefe

Siehe Klinikstandards Briefsystem